Apontamentos sobre o PLOA 2011 do Ministério da Saúde - Por Gilson Carvalho - CONASEMS
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Gestão | 25/10/2010

Apontamentos sobre o PLOA 2011 do Ministério da Saúde – Por Gilson Carvalho

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I-  VALORES PARA O MINISTÉRIO DA SAÚDE DO PLOA 2011 

A EC-29 de 2000 determina que o valor a ser aplicado em Ações e Serviços de Saúde pelo Ministério da Saúde tem duas bases: usar o recurso empenhado no ano anterior e a variação nominal do PIB (aplicando-se a diferença entre o PIB do ano de elaboração do orçamento e o imediatamente anterior).

Podemos começar nossos estudos tomando alguns indicadores que nos ajudarão a avaliar o gasto federal com saúde e sua variação legal para o ano de 2011. QUADRO 1 (QD 1)

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Não confundir a variação nominal do PIB com o crescimento real deste mesmo PIB. O crescimento real corresponde ao ganho acima da inflação. O PIB pode ter variado nominalmente até mesmo com perda real.

O Valor Nominal do PIB variou para mais entre 2008/2007 em 12,31%. Entre os anos 2009/2008, 5,60% e entre 2010/2009, 12,13%. Este valor de VNP é o devido a ser aplicado no orçamento de 2011.

O dado da população faz parte de um destes indicadores que sempre deve ser usado para avaliar a real variação dos recursos. Muitas vezes tomamos como um ganho real de recursos sua variação nominal, quando mal dá para repor o mesmo per capita diante do aumento populacional ano a ano. QD-2

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Neste raciocínio podemos fazer algumas estimativas que, num determinado momento, deverão assumir um número em definitivo. As estimativas variam com os dois parâmetros: o empenhado em 2010 só vai ser efetivamente definido no primeiro trimestre de 2011; a variação nominal do PIB entre 2010 e 2009 também pode ter resultados de apuração diferentes e é mais ou menos consenso que se deva aceitar a última contagem antes do final do ano de 2011. O QD-3 mostra estas estimativas.

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Não consegui identificar de onde surgir o valor R$ 61,144 bi adotado como base pela SPO-MS sobre o qual se aplicou 12,13% (VNP) para chegar ao número assumido pelo PLOA-2011 o primeiro dos resultados acima.

Adotamos na análise do QD-4 a comparação entre os valores constantes da PLOA 2011 em relação à dotação inicial do ano de 2010 cujo crescimento foi de 11,11%, portanto menor que os 12,13% quando a PLOA adotou o dado – não se sabe de onde – de R$61,144 bi para 2010.

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É preciso entender este quadro acima (QD-4) pois é sempre gerador de confusões. Muitas vezes as pessoas tomam o gasto de R$74,249 bi como o gasto total do Ministério da Saúde em ações e serviços públicos de saúde. Os orçamenteiros têm o hábito, em todos os Ministérios de colocar as despesas com os aposentados da área como uma despesa da área. Assim fazem em educação, meio ambiente, segurança, etc. As despesas com pessoal inativo da União, de qualquer das áreas é uma despesa de PREVIDÊNCIA e não da área. Jamais deveriam ser alocadas por Ministério, pois, existe um Ministério encarregado destas despesas que é o de previdência. Se forem buscar estes dados no PLOA 2011, entregue ao Congresso Nacional, vão encontrar que no orçamento do Ministério da Saúde para 2011 tem como valor total R$74,249 bi e não os R$68 bi destinados às ações e serviços de saúde. É uma questão que não pode ser interpretativa, pois é constitucional. Despesa de Previdência não pode ficar em cada Ministério e se computar como gasto da área.

Esta divisão de recursos destinados às ações e serviços públicos de saúde tendo em separado aquelas da Previdência e destinado a pagamento da dívida, é feita internamente pela SPO-MS, por exigência do CNS que já data se mais de dez anos.

A retirada do pagamento da dívida das despesas com saúde é para se evitar uma dupla contagem. No momento que entram recursos de empréstimo para fazerem parte dos mínimos constitucionais eles são computados uma vez neste mínimo. Se, ao serem pagos estes empréstimos, os recursos aparecerem novamente na computação do mínimo teríamos uma dupla contagem de despesas com um mesmo e único dinheiro. De outro lado se estes recursos fossem a mais que o orçamento do mínimo, teoricamente, poder-se-ia contabilizar como um aumento da base anual. Isto não ocorre com a atual legislação dos mínimos constitucionais federais, pois significaria um aumento do patamar mínimo (aplicada a variação nominal do PIB sobre o valor empenhado no ano anterior!) com repercussão, a maior, em todos os anos seguintes. Isto não desejam as autoridades econômicas, ainda que para o MS fosse muito bom.

Pela mesma lógica também não poderiam ser computados os gastos com o serviço da dívida da saúde. Os EFU – Encargos Financeiros da União são em decorrência de empréstimos que complementaram o mínimo constitucional, portanto, tudo que decorrer dele jamais poderia servir também para atingir este mínimo.

II – AS FONTES CONSTITUCIONAIS DOS RECURSOS DO MS

Os recursos da saúde sempre foram resultados da divisão entre as três áreas da Seguridade Social: saúde, previdência e assistência social.

As contribuições sociais que financiavam a saúde eram mais diversificadas. A primeira a cair foi a Contribuição de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Pagamentos. Com sua queda em maio de 1993, a saúde ficou com menos dinheiro e iniciou-se a luta para conseguir mais recursos para a saúde. Aí surgiu a PEC-169 só aprovada em 2000 e, assim mesmo, não se conseguiram os recursos suficientes pois a PEC-169 foi aprovada mantendo os mesmos recursos federais que deveriam ter crescidos e aumentando-se os recursos dos Estados em 20% e dos Municípios em 50%.

Em 1976 é aprovada a volta da CPMF – Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira que caiu no final de 2007.

Hoje os recursos do MS são mantidos, essencialmente, por duas grandes contribuições sociais: a CSSLL – Contribuição Social Sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas com 40,42% de responsabilidade pelo financiamento da saúde e com 54,84% de responsabilidade da COFINS – Contribuição Social para o Financiamento. O DPVAT – Seguro Obrigatório sobre Veículos Automotores Terrestres foi responsável por cerca de 3%. As demais participações são apenas residuais: tesouro, concursos prognósticos, operações de crédito, taxas e aplicação própria e da ANS, ANVISA e GHC. QD-5 Vale assinalar que existem fontes de recursos que não deveriam ser computadas dentro dos mínimos como acontece com estados e municípios como por exemplo os rendimentos de aplicações financeiras (Fonte 150 e 180) e outra receitas próprias. Uma discussão a parte e de grande importância.

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III – VARIAÇÕES DE GRANDES NÚMEROS DA PLOA 2011 – MS
 

Os grandes gastos com saúde estão no QD-6 com dois tipos de totais. Um total que não inclui os gastos com inativos e dívida e outro considerando o gasto total, já discutido como uma maneira falaciosa de colocar nas despesas de saúde aquelas de previdência e dívida.

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No QD-7 estão os grandes números do MS para a PLOA 2011. Nas colunas estão os valores relativos à execução de 2009, os previstos inicialmente pela LOA-2010 e os valores da LOA, hoje já atualizados pelas várias movimentações de recursos e com valores maiores que o inicial. Na última coluna os valores estimados para 2011 pela PLOA.

Aqui os valores são relativos à administração direta do MS que ficam no Fundo Nacional de Saúde. As outras destinações são para as instituições da administração indireta e ligadas à saúde: ANS, ANVISA, FIOCRUZ, FUNASA e GHC – Grupo Hospitalar Conceição. O Total dos recursos estimados para 2011 é de R$68,6 bi – sendo R$8,3 bi para pessoal ativo e R$60,2 bi para outras despesas de custo.

A área com maior crescimento foi a FIOCRUZ com 71,78% graças a um investimento na estruturação de unidades de pesquisa. A variação percentual do total do orçamento, em relação ao inicial de 2010 foi 11,11%.

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IV – ÁREAS EM QUE O AUMENTO DE 2010 PARA 2011 FORAM MAIORES QUE O CRESCIMENTO DO TOTAL DOS RECURSOS DO MS

Adotamos na análise os dados do QD-8 a comparação entre os valores constantes da PLOA 2011 em relação à dotação inicial do ano de 2010 cujo crescimento foi de 11,11%, portanto menor que os 12,13% quando a PLOA adotou o dado – não se sabe de onde – de R$61,144 bi para 2010.

O ideal e mais próximo da realidade seria tomarmos a diminuição do crescimento em relação às variações do orçamento que já aconteceram desde o valor inicial da dotação até o último mês empenhado no primeiro semestre de 2010, dado disponível na época de elaboração da PLOA 2011.

Nesta comparação tinha que ser feita uma escolha e optou-se por usar os dados adotados pela SPO do Ministério da Saúde: base 2010 – orçamento inicial.

Em relação ao PLOA 2011 o aumento com o inicial de 2010 foi de 11,11% e a partir daí separo os valores a mais e os a menos que este percentual. Os crescimentos até 21,1% (até 10% a mais que o crescimento do total) não estão abaixo enumerados.

Também não enumeramos três tipos de despesas: assistência médica que variaram tanto a maior como a menor e auxilio a servidores que, em sua quase totalidade, teve aumentos devido ao aumento do vale-refeição.

Outra variável não levada em consideração foram as sentenças judiciais que ora variaram para mais ora para menos, por dependerem de fatores externos (judiciário) à governabilidade sobre o orçamento da saúde.

Iniciando pelas áreas com gasto a mais que este aumento do total. Entre 21,1 e 29% cresceram os recursos para os medicamentos excepcionais (componente de especialidades).

Entre 30 e 39%: INCA; vigilância em saúde (incentivo financeiro); FIOCRUZ: manutenção de unidades de pesquisa. Entre 40 e 59%: Programas da mulher, da criança, dos jovens. Entre 60 e 95%: manutenção de unidades operacionais do SUS e modernização do VIGISUS-FUNASA. Com 96% ou mais: VIGISUS-FUNASA (100%); FIOCRUZ -imunobiológicos e outros programas (162%); FIOCRUZ – modernização de unidades de pesquisa(113%); outros programas da vigilância em saúde(109%).

Em valores a Média e Alta Complexidade levou R$3,3 bi a mais, ainda que o percentual tivesse sido de apenas 12%. Um grande aumento também tiveram os recursos destinados a outros programas da vigilância em saúde: R$1,4 bi a mais – 162% a mais que o aumento do total de recursos.

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V- ÁREAS EM QUE O AUMENTO DE 2010 PARA 2011 FORAM MENORES QUE O CRESCIMENTO DO TOTAL DO MS

Adotamos na análise dos dados do QD-9 a comparação entre os valores constantes da PLOA 2011 em relação à dotação inicial do ano de 2010 cujo crescimento foi de 11,11%, portanto menor que os 12,13% quando a PLOA adotou o dado – não se sabe de onde – de R$61,144 bi para 2010.

O ideal e mais próximo da realidade seria tomarmos a diminuição do crescimento em relação às variações do orçamento que já aconteceram desde o valor inicial da dotação até o último mês empenhado no primeiro semestre de 2010, dado disponível na época de elaboração da PLOA 2011.

Nesta comparação tinha que ser feita uma escolha e optou-se por usar os dados assumidos pela SPO do Ministério da Saúde: base 2010 – orçamento inicial.

Em relação ao PLOA 2011 o aumento com o inicial de 2010 foi de 11,11% e a partir daí separar os valores a mais e os a menos. Abaixo o quadro demonstrativo do quanto a menos que esta média de 11,11% variaram algumas áreas.

Abaixo estão todos os itens. que tiverem aumento menor que os 11,11%. Destaco aqueles que tiveram perda maior que 10% em relação ao aumento do valor total da PLOA 2011.

Aqueles que tiveram perda maior que 10%: sangue e hemoderivados; qualificação profissional; farmácias populares; vigilância epidemiológica. Tiveram perda maior que 10% : reaparelhamento de unidades do SUS (19,66%); controle endemias/erradicação do Aedes (76,04%); assistência suplementar de saúde (20.36%).

Cerca de 30 grandes áreas tiveram menor aumento que os 11,11% que foi o do total, ainda que não tivessem perdido recursos em relação a 2010. Destaco a prevenção de DST/AIDS com apenas 1,33% de aumento.

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VII – HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS SERÃO TRANSFERIDOS DO MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE?

O que consta do PLOA 2011 é a importância de R$500 mi (cinco vezes a mais que os R$100 mi) destinado à ATENÇÃO À SAÚDE NOS SERVIÇOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PRESTADOS PELOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS.

Esta é uma manobra contábil que se está tendente a se repetir e nosso receio é de que se perpetue este desvio crasso de colocar no orçamento da saúde recursos definidos para os Hospitais Universitários Federais, próprios da UNIÃO . As despesas com os Hospitais Universitários Públicos Federais sempre foram do Ministério da Educação e não podem ser, simplesmente, transferida ao Ministério da Saúde.

Já há dois anos vimos ser introduzidos no orçamento do Ministério da Saúde recursos definidos na Lei Orçamentária destinados aos Hospitais Universitários. Se continuarmos nos acomodando em não impedir que isto ocorra teremos em breve incluídos os Hospitais Universitários dentro das despesas de saúde, sem nenhum acréscimo no teto. Toma-se um dinheiro da saúde e carimba-se na Educação, além daqueles recursos que a saúde já transfere a estes hospitais acima da média do pagamento dos serviços ao setor privado lucrativo e não lucrativo.

Sempre quiseram fazer isto: tirar os hospitais universitários federais da conta da M.Educação e passá-los à M.Saúde. Antes até cerca de 1970 e adjacências os Hospitais Universitários Federais eram mantidos exclusivamente pelo MEC como parte da universidade, dentro da autonomia universitária.

Na década de 1970 o velho INAMPS quis fazer uma associação com os Hospitais Universitários transferindo a eles valores de acordo com o atendimento prestado a seus beneficiários. Foi uma luta inglória, pois os HU não queriam perder sua “autonomia”, sua oportunidade de clientelismo, etc. Depois de muita tentativa passaram a receber por atendimento aos beneficiários num sistema hoje buscado por planos de saúde: três ou quatro portes clínicos e outros cirúrgicos, onde eram encaixadas todas as patologias e os recursos eram transferidos globalmente apenas baseados nestes portes de blocos.

O MEC foi cada vez desfinanciando mais seus hospitais já que tinham financiamento do INAMPS (depois MS) . Os HUF que, paulatinamente, foram gastando e se endividando mais com a sofisticação da medicina, com a autonomia excessiva e incontrolável de cada cátedra ter a liberalidade de decidir o que fazer sob seus elevados critérios.

Desde aquele primeiro aporte de recursos o INAMPS (com suas denominações anteriores INPS e outra) continua pagando os serviços prestados a seus beneficiários. Desde o advento do SUS o pagamento ficou com o Ministério da Saúde.

Desde muitos anos o Ministério da Saúde pagou tabela diferenciada aos hospitais universitários na razão de 25, 50, 75% a mais do pago aos hospitais privados lucrativos e aos hospitais privados não lucrativos.

Hoje os hospitais universitários federais sobrevivem em plena e profunda crise, mesmo recebendo recursos:

1) orçamentários de custeio – pelo Ministério da Educação;
2) recursos de investimentos públicos do MEC e de outras fontes;
3) recursos esporádicos de investimentos do Ministério da Saúde;
4) recursos de custeio por todos os serviços prestados recebidos do Ministério da Saúde.
 
O desejo do MEC era passar os hospitais universitários para o orçamento da saúde (não ficou claro se vão passar o atual recurso irrisório e insuficiente do MEC ou se vão passar também o ônus do financiamento da saúde). Tem outro senão: se passar os hospitais, com os recursos do MEC para eles tem o efeito colateral de que estes recursos passam a ser como se tirados do Ministério da Saúde pois passam a contar dentro de seus recursos mínimos – o dinheiro vem do MEC, mas conta para a União para atingir os mínimos da saúde. 

Hospitais universitários federais, dentro do Ministério da Saúde será ruim para a saúde:
1) diminuição estimada em meio milhão de reais da saúde para outra área distinta que é a educação;
2) eterna crise incontornável pois o MS nem conseguiu nas últimas décadas cuidar dos seus;
3) os HUF manterão sua total autonomia universitária dentro de outro ministério, que não o da Educação?
4) a experiência pretérita tem mostrado que qualquer instituição que fique sobre duplo comando perde em eficiência e se torna incontrolável;
5) a introdução de R$100 mi no primeiro ano; agora os R$500 mi e quanto será diminuído do dinheiro da saúde nos próximos anos?
 

VIII – COMPARAÇÃO ENTRE OS RECURSOS DOS BLOCOS COM ESPECIAL DESTAQUE PARA OS RECURSOS DA ATENÇÃO BÁSICA E DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE 

Se formos comparar os gastos hoje do MS baseados na divisão dos blocos de financiamento teremos o crescimento do QD-10.

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Para efeito de comparação temos resultados dos anos de 2001-2011 em relação a transferências de recursos federais para alguns grupos de ações, segundo a divisão de blocos do Pacto. Os dados são precários, pois esta divisão por blocos só começa em 2007 e elas não constam no orçamento nem em 2011. O que se fez aqui foi buscar nos itens orçamentários aqueles correspondentes a cada um dos blocos. A metodologia foi a mesma para o ano 2001 e 2011. 

A série histórica maior (1995/2011) faz uma comparação entre os recursos da MAC e PAB-FIXO no QD-11

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Os dados acima mostram nestes 16 anos (1995-2011) como cresceram, em proporções diferentes, os recursos destinados à média e alta complexidade e aqueles destinados para pagamento do PAB-FIXO. Oficialmente a denominação começa a partir de inicio de 1998. O PAB-FIXO não introduziu recursos novos, mas apenas equalizou e deu nomenclatura diferente aos recursos que já eram transferidos aos municípios e estados para fazerem as ações e serviços básicos de saúde. Ao ser introduzido oficialmente em fevereiro de 1998 foi fixado em R$10 hab/ano mesmo sabendo-se que os estudos demonstravam que deveria ser R$12 hab/ano em setembro de 1996 quando da edição da NOB-96.

O dado mais representativo é aquele que mede o per capita para o MAC e o PAB-FIXO. Enquanto o per capita da MAC cresceu entre 1995 e 2011 de R$38 a R$150 em valores corrigidos pelo IGPM, o PAB-FIXO no mesmo período teria crescido entre de R$7 (valor tomado como base os R$10 de fev.1998) a R$22.

Comparando a desproporção entre um e outro em 1995 o MAC consumia 5 vezes os recursos do PAB-FIXO e em 2011 o MAC, em orçamentação, representará 7 vezes o PAB-FIXO. 

IX – NECESSIDADE DE MAIS RECURSOS NA ÁREA DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE E NOS MEDICAMENTOS DO COMPONENTE DE ESPECIALIDADES (EXCEPCIONAIS). 

Nossa grande defesa é de mais recursos para os primeiros cuidados com saúde, ou seja, as ações de Atenção Básica à Saúde. Entretanto, levanto outras áreas que têm intensa pressão para serem atualizadas entre as quais se destacam duas: AÇÕES DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE e MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO. QD-12

Para fazer as projeções de necessidades tem-se que, em primeiro lugar que verificar como foi o comportamento dos gastos nos últimos anos. Tomei os anos de 200 a 2009 e fiz a média de crescimento tanto para as ações de Média e Alta Complexidade como para Medicamentos excepcionais.

A primeira aplicação desta média é para fazer a projeção de recursos a mais para o ano de 2010 e depois de definido este faz-se a projeção de 2011.

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Em relação aos procedimentos de MAC o crescimento médio entre 2000-2009 foi de 10,97%. Aplicado este percentual sobre o valor de 2009 temos: R$24,9 bi + 10,97% = R$27,63 bi para o ano de 2010, o que resultaria num déficit de R$ 0,93 bi.

Sobre o valor R$27,63 em 2010 poderemos fazer a mesma previsão de crescimento e seriam necessários R$ 30,66 bi com um possível déficit de R$ 0,66 bi.

Para 2010 o déficit hoje para MAC seria de R$ 0,93 bi e para 2011 o valor de R$0,66 bi.

Para a questão dos Medicamentos do Componente de Especialidades, antes denominados, Excepcionais, usei o mesmo raciocínio. Previsto para 2010 temos R$2,4 bi, 200 milhões a menos do que o gasto de 2009, o que evidencia que esta área vai precisar de mais recursos já em 2010. A taxa média de crescimento nestes nove anos (2001-2009) foi de 25,73%. Aplicado este percentual sobre o gasto de 2009 teremos: R$2,6 bi + 25,73% = R$3,27 ou seja R$0,67 bi.

Para o valor esperado para 2010 de R$3,27 bi acrescentando-se 25,73% teríamos a necessidade de R$4,11.

Para 2010 o déficit hoje para Medicamentos Excepcionais é de R$0,67 bi e para 2011 o valor de R$0,84 bi.

 

Estas duas despesas sempre têm uma grande pressão na correção de valores e a cada ano são atendidas. Isto já não acontece com os recursos destinados à promoção e proteção dentro da Atenção Básica. A prioridade deve ser a batalha por colocar mais recursos para a Atenção Básica e deixar que a MAC e os Medicamentos Excepcionais chegue a seu devido lugar pressionado por outras áreas.

A tendência é de crescimento exponencial dos Medicamentos Excepcionais é uma realidade, inclusive pressionado pelo Ministério Público e Judiciário. Enquanto a média de crescimento das despesas totais de saúde no período 2000-2009 foi de 12,48%; na média e alta complexidade foi de 10,97%   e nos medicamentos excepcionais foi de 25,73%.

X – NECESSIDADES DE MAIS RECURSOS PARA A ATENÇÃO BÁSICA AMPLA 

Propositadamente deixei para último ponto a ser abordado a necessidade de mais recursos para a ATENÇÃO BÁSICA.

São necessários mais recursos para execução da essência do sistema de saúde que são os primeiros cuidados com saúde.

No orçamento 2011 se repetem os erros históricos de dedicação de baixos recursos para a AB.

Cada um dos números do QD-13 tem um estudo alicerçando sua definição, raciocínio aqui não apresentado para não fugir do sentido qual seja o de só trazer os grandes números a serem defendidos.

Nenhum recurso a mais seria necessário para a gestão administrativa, para publicidade e para o PROESF em 2011. Esta, como posição do próprio MS-SPO.

O PAB-FIXO tem uma história que começa com os estudos que o alicerçaram em setembro de 1996 quando foi fixado em R$12 por habitante ano. Estes recursos ficaram defasados ano a ano, estando em R$18. Se corrigidos pelo IGPM da FGV teríamos hoje um PAB-FIXO de R$38 e a necessidade em 2011 de mais R$3,2 bi apenas para atualizar seus valores. A proposta orçamentária é de que em 2011 este recurso seja elevado para R$21 reais, quase a metade do devido em junho de 2010!!!

Os recursos destinados ao PAB-VARIÁVEL, para pagamento dos Agentes Comunitários de Saúde, da Equipe de Saúde da Família, da Equipe de Saúde Bucal têm que crescer. Hoje o MS prevê a transferência de R$6,746 bi. O valor está defasado e os municípios garantem cerca de ¾ das despesas com uma equipe de saúde da família. Teriam que ser corrigidos estes valores e a proposta é que isto se faça em alguns anos já solicitando no mínimo o aumento de 50% no ano de 2011. O PAB-VARIÁVEL deveria ter garantido pelo menos R$9,485 bi, necessitando de mais R$2,7 bi.

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* Gilson Carvalho – Médico Pediatra e de Saúde Pública – O autor adota a política do copyleft podendo este texto ser divulgado independente de outra autorização. Textos do autor disponíveis no site www.idisa.org.br – Contato: carvalhogilson@uol.com.br.

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