O DESAFIO DE SER ÚNICO - Por Carlos Octávio Ocké-Reis e Ricardo Menezes - CONASEMS
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Gestão | 27/10/2010

O DESAFIO DE SER ÚNICO – Por Carlos Octávio Ocké-Reis e Ricardo Menezes

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É preciso garantir investimento e custeio permanentes

Considerando as restrições fiscais do governo é possível fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS)? Esse projeto pode ser garantido, paulatinamente, por meio de um pacto federativo com apoio das instituições do Ministério da Saúde (MS) e do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social.

Visando atender as necessidades de saúde da população, essa política é redistributiva e estimula um setor intensivo em mão-de-obra. Bem calibrada com o crescimento da economia, ela não desestabilizaria o orçamento público e, em certas condições, contribuiria até para a redução da inflação setorial.

Em 1988, os sanitaristas apostaram na universalização para todos, na redução do mercado de planos e seguros de saúde e na melhoria das condições de atenção médica em todos os níveis. Vinte anos depois, o SUS colecionou experiências exitosas na erradicação de doenças, na redução da taxa de mortalidade infantil, na ampliação da assistência médico-hospitalar, na expansão do programa de saúde da família e das unidades de pronto atendimento 24 horas, tornando-se referência mundial no tratamento da Aids.

No entanto, o financiamento público continua baixo, o mercado de serviços de saúde cresceu e a estratificação de clientela não foi superada. Esse cenário se explica, em parte, porque o Estado não priorizou a aplicação de recursos para cobrir a atenção médica do pólo dinâmico do mercado de trabalho (o gasto público em saúde responde tão somente por 45% do total). E, vale dizer, parece razoável afirmar que, em boa medida, os entraves administrativos do SUS decorrem desse gargalo no financiamento nas principais regiões metropolitanas.

Ou seja, a ampliação do investimento público na saúde é inadiável.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), órgão vinculado à Organização das Nações Unidas (ONU), divulgou no começo de 2010 dados de gastos com saúde dos países membros relativos a 2007.

É fato que os dados referentes ao Brasil, de uma perspectiva histórica, refletem os traços característicos do desenvolvimento nacional conduzido pelas tradicionais – e conservadoras – elites econômicas e políticas do país: o reconhecimento do direito à Saúde entre nós se deu recentemente e o país cresceu economicamente mantendo pífia distribuição de renda, profunda desigualdade social e arraigado autoritarismo na condução dos assuntos públicos.

Apesar disso, se compararmos os dados nacionais com os de outros países (ver Tabela 1), inclusive países menos prósperos do que o nosso, chegaremos à conclusão que, hoje, é preciso e possível mudar!
                    
             Tabela 1 – Gastos com saúde em países selecionados em 2007.

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Fonte: World Health Organization (WHO). World Health Statistics – Part II, Global Health Indicators, 2010.

Para reverter esse quadro, deve-se incrementar o financiamento do SUS, aprovando a regulamentação da Emenda Constitucional (EC) nº 29/2000, que dispôs sobre o financiamento da saúde.

Do que mesmo estamos tratando ao enfatizar a necessidade de regulamentação da EC nº 29/2000?

Em primeiro lugar, estamos apontando para a definição do que sejam ações e serviços públicos de saúde, a fim de coibir de uma vez por todas que a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios descumpram a norma constitucional ou seus governantes sintam tentados em fazê-lo. Explicamos: a norma constitucional define os seguintes critérios para a alocação dos recursos orçamentários anuais na saúde: a) União: o investido no ano anterior mais a variação nominal do Produto Interno Bruto; b) estados: 12% e c) municípios: 15%. Dada à ausência de aprovação de projeto de lei complementar (PLC), que contenha definição clara sobre o que se enquadra como ações e serviços públicos de saúde, diversos estados, e certa parcela de municipalidades, passaram a considerar despesas com saúde o pagamento de funcionários inativos, saneamento básico, habitação urbana, recursos hídricos, merenda escolar, programas de alimentação e hospitais de clientela fechada, entre outros. Já a União tentou lançar mão dos insuficientes recursos da saúde para financiar o importante programa de transferência de renda, Fome Zero, porém, na ocasião, o presidente Lula determinou que o ministro da Fazenda refizesse a peça orçamentária.

Em segundo lugar, estamos apontando para o estabelecimento de normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com ações e serviços públicos de saúde nas três esferas de governo.

Em terceiro lugar, estamos apontando para a manutenção dos percentuais obrigatórios de alocação de recursos orçamentários anuais na saúde para municípios (15%) e estados (12%), bem como na mudança do critério de alocação, no caso da União, que passaria a basear-se também no percentual das receitas correntes brutas (10%) a ser adotado progressivamente, a partir de 2011.

À nobreza e singularidade do campo da saúde é inerente a exigência de garantias de investimento e custeio permanentes porque se trata de um bem social ou, em outra dimensão, um direito social cuja razão de ser é a defesa da vida de todas as pessoas.

Destacamos que as Diretrizes de Programa de Governo do PT para as eleições de 2010, aprovadas pelo IV Congresso do Partido, contém menção à regulamentação do financiamento da saúde e a candidata a presidenta da República pela coligação Para o Brasil Seguir Mudando, Dilma Rousseff, vem defendendo tal regulamentação.

Por outro lado, é imperioso diminuir a desigualdade de acesso; melhorar a gestão e qualidade dos serviços; enraizar as ações de atenção básica; planejar a relação público/privado ampliando ações regulatórias (vide a inefetividade do ressarcimento ao SUS das despesas com o atendimento de usuários de planos e seguros de saúde), regulando a eficácia da incorporação de tecnologia e refreando a duplicação da oferta.

Além do mais, para quem analisa as políticas de saúde no cenário internacional não é novidade refletir sobre novos modos de intermediação do financiamento de serviços privados de saúde, tampouco apontar o caráter inequitativo da renúncia de arrecadação fiscal.

É legítimo propor que o Estado, considerando seu poder de compra (economia de escala), atue como braço de apoio da agência reguladora para relativizar o poder dos oligopólios, para sancionar a concorrência regulada e para reduzir os preços (mantida a cobertura e a qualidade). Foi essa idéia-força, inclusive, que orientou a proposta do “Plan Public Option” da reforma de Obama na área da saúde, que previa a ampliação da intervenção governamental para resolver a ineficiência do setor privado.

Estima-se que o governo brasileiro deixou de arrecadar quase 1/3 do gasto público federal aplicado no setor saúde em 2006 (ver Tabela 2). Trata-se de um gasto tributário destinado aos estratos intermediários e superiores de renda (IRPF), aos empregadores (IRPJ), à indústria farmacêutica e aos hospitais filantrópicos.

Tabela 2 – Arrecadação em saúde: renúncia fiscal e gastos equivalentes do Ministério da Saúde de 2003 a 2006.  

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Em particular, dado o faturamento dos planos e seguros privados de saúde, que alcançou R$ 65 bilhões em 2009, eles deveriam caminhar em direção à autossuficiência. Afinal, nos últimos 40 anos, esse mercado se expandiu contando com um subsídio à demanda – que concentra renda e subtrai recursos do setor público. Hoje, por exemplo, eles fazem falta para aumentar os salários dos profissionais de saúde, reduzir o tamanho das filas do SUS e garantir a qualidade tão reivindicada pelas camadas médias.

A solução não é trivial: ou se continua mantendo a forma privada de atividades socialmente importantes, aplicando mecanismos de subvenção estatal, ou se investe pesadamente no SUS, caso se queira fustigar esse modelo de proteção liberal estranho ao universalismo constitucional.

Uma vez americanizado o sistema, mais exacerbada será sua segmentação, privatização e terceirização. Seria um erro, portanto, privilegiar uma visão fiscalista, em que o fomento ao mercado de planos e seguros de saúde aparece como solução pragmática para desonerar as contas públicas.

Temos condições, entretanto, de consolidar o orçamento da seguridade social, para alargar o direito de atenção à saúde e para dotar o SUS da característica de único, como nos ensinam, de certa maneira, os países europeus e o próprio Canadá?

Além das medidas acima preconizadas, de um lado, é necessário persuadir as centrais sindicais, os funcionários públicos e os trabalhadores urbanos quanto à necessidade de transitar do modelo americano (seguro privado) para aqueles consagrados pelo Estado de bem-estar (seguro social e seguridade). De outro, é importante inibir o empresariamento médico, que transgride a ética da medicina ou se utiliza indevidamente do SUS. E, finalmente, é preciso avançar na redução da miséria, da desigualdade, dos baixos níveis educacionais e da violência social, pois, cotidianamente, pressionam e desafiam o sistema.

A eleição presidencial é um momento oportuno para debater esse e outros assuntos cruciais para o movimento pela democratização da saúde. Não é à toa que será realizada em dezembro a I Conferência Mundial sobre o Desenvolvimento de Sistemas Universais de Seguridade Social em Brasília.

*Carlos Octávio Ocké-Reis é Reis é economista do IPEA com pós-doutorado na Yale School of Management e ex assessor da presidência da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e Ricardo Menezes é médico sanitarista.

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